Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria: কী কেন কীভাবে

Mr. P নামক এক মধ্যবয়েসী ভদ্রলোক আপনার কাছে আসলেন ২ মাস ধরে দূর্বলতা আর "হঠাৎ হঠাৎ সকালে ঘুম থেকে উঠলে কালচে প্রস্রাব" - এই দুই সমস্যা নিয়ে। লোকটার কী রোগ থাকতে পারে, সেটা নিশ্চিত হবেন কীভাবে, আর কেনই বা হয় এই রোগ?

লোকটা খুবসম্ভবত ভুগছে paroxysmal nocturnal haemoglobinuria তে। Paroxysmal মানে হঠাৎ হঠাৎ হওয়া। Nocturnal মানে রাত্রিকালীন। Haemoglobinuria মানে প্রস্রাবের সাথে Hb বের হচ্ছে - ফলে প্রস্রাবের রং হচ্ছে কালচে। 

জিনিসটা ক্যান হয়?

Hb normally থাকে RBC-র ভেতরে। Hb urine এ আসা মানে কোনো কারণে plasmaতে free Hb (মানে RBCএর ভেতরে নাই, independently ঘুরতেসে) চলে আসছে। তার মানে অবশ্যই RBC ভেঙে রক্তে Hb release হচ্ছে। এইযে রক্তের মধ্যে RBC ভাঙা - এটাকে বলে intravascular haemolysis. কেন? কারণ রক্ত থাকে blood vesselএ। RBC অন্য কোথায় ভাঙতে পারে? spleenএর macrophage দিয়ে ভাঙতে পারে, সেটা যেহেতু blood vessel না তাই এটাকে বলব extravascular haemolysis. যেহেতু এটা blood vesselএ হচ্ছেনা, তাই এক্ষেত্রে bloodএ Hb release হবেনা। 

Intravascular haemolysis কীভাবে হয়? Complement system activate হয়ে RBC এর গায়ে membrane attack complex (MAC) দিয়ে ফুটা করে দেয়। এটাকে এক কথায় বলা যায় complement mediated cell lysis. আর extravascular haemolysis কীভাবে হয়? RBCএর গায়ে opsonin (C3b, IgM) লেগে থাকে, ফলে সে যখন spleen দিয়ে pass করে, সেখানকার macrophage তার গায়ে opsonin দেখে বলে, "এইত, পাইছি ক্রিমিনাল" - আর খুন করে ফেলে। এটাকে এক কথায় বলা যায় opsonin enhanced phagocytosis.

যেহেতু আমাদের রোগীর urineএ Hb আসছে, তার মানে plasma, যেটা filter করে urine তৈরি হয়, সেটাতেই Hb আছে। মানে উনার intravascular haemolysis হচ্ছে। 

এবার আবারও প্রশ্ন: কেন? হঠাৎ করে উনার কেন intravascular haemolysis হচ্ছে? 

আমরা উপরে বলসি যে intravascular haemolysis হয় মূলত MAC দিয়ে। MAC আসতে হইলে complement activation হইতে হবে। কথা হল - normally RBC (বা শরীরের অন্য কোনো cell) তো complement activation করেনা। তাইলে জনাব P এর RBCতে কী এমন হইল যে তারা হঠাৎ করে complement activation শুরু করল?

Basically complement system আমাদের innate immunityর অংশ। সে acquired immunityর মত (B বা T cell) specifically self antigen, non-self antigen চিনতে পারেনা। সে cell surface এ উলটাপালটা molecules দেখলেই উত্তেজিত হয়ে যায় - self antigen, non-self antigen এর কোনো বেল নাই তার কাছে। RBCএর যেহেতু DNA নাই, তার transcription translation করারও সামর্থ্য নাই। ফলে তার ১২০ দিনের জীবনকালে চলতে ফিরতে তার membrane proteins এ যে damage হয়, সেটা new proteins দিয়ে replace করার সুযোগ তার নাই। সবার RBCএর জন্যই এটা সত্য, যেহেতু কারোরই nucleus নাই। ঘটনা হল এইসব damaged proteins দেখলেই complement system বদ্দা চেতি যাবে। আর সে চেতলেই MAC বানায় RBC কে এফোড় ওফোড় করে দিবে। তাইলে সবার RBC কেন MAC activate করেনা?

RBC এর surface এ একটা বিশেষ phospholipid থাকে। সেটার নাম glycosyl phosphotidyl inositol (GPI). এই GPI হল আমাদের অনেকের ঘরের দেয়ালে লাগানো hanger এর মত - এটার গায়ে অনেকগুলা hook এর মত লাগানো থাকে, যেগুলা দিয়ে বেশ কিছু important protein RBCএর সাথে চিপকায়। এদের মধ্যে সবচে গুরুত্বপূর্ণ দুইটা হল CD55 (decay accelerating factor) আর CD59 (MAC inhibitory factor). এরা কী করে?

1. MACIF / CD59: যেই নাম সেই কাজ - এর কাজ MAC কে inhibit করা। এটা complement system কে শান্ত করে - বদ্দা চেইতেননা, গায়ে উলটাপালটা প্রোটিন থাকলেও আমি আপনার লোকাল লোক। মানে CD59 এর কাজ মূলত rbcকে MAC থেকে বাঁচানো। MAC কোন ধরণের haemolysis করে? intravascular. তাইলে CD59 বাঁচায় intravascular haemolysis থেকে।

2. DAF / CD55: এটার কাজ C3 convertase কে inhibit করা। C3 convertase কী করে? C3 কে ভেঙে C3a, C3b বানায়। এই C3b কিন্তু opsonin! কাজেই DAF বা CD55 এর কাজ মূলত RBCকে opsonization থেকে বাঁচানো। opsonization enhanced haemolysis কোথায় হয় মনে পড়ে? Extravascular haemolysis এ। তার মানে CD55 এর কাজ হল extravascular haemolysis থেকে বাঁচানো। 

এখন দেখেন, CD59 আর CD55 দুইটাই RBCতে চিপকায় GPI দিয়ে। তার মানে কোনো কারণে GPI বানানোতে ঝামেলা লাগলে RBC-এর সেখানেই দফা রফা! Intravascular + extravascular haemolysis হয়ে রক্ত ভেসে যাবে Hb দিয়ে। PNH এ এই জিনিসটাই হয় - GPI বানানোর pathwayর প্রথম ধাপের একটা protein এর জিন (PIGA gene) mutated হয়ে যায় (এই mutationটা সাধারণত inherited না, acquired)। ফলে CD55, CD59 কোনোটাই RBCতে চিপকাইতে পারেনা। আর তার জন্যই আমাদের Mr. P এর RBC এর widespread destruction হচ্ছে, তাই তার haemolytic anaemia হচ্ছে (যার জন্য উনি দূর্বল ফিল করছেন), আর intravascular haemolysis এর জন্য free Hb চলে আসছে ব্লাডে, সেখান থেকে যাচ্ছে urine এ (যার জন্য কালচে প্রস্রাব হচ্ছে)।

ভাই সবই বুঝলাম, কিন্তু কালচে প্রস্রাবটা সকালে ক্যান হয়?

ঘুমানোর সময় physiological hypoventilation হয়। Hypoventilation হলে রক্তের pH একটু কমে যায়, CO2 retention এর জন্য। ধারণা করা হয় যে low pH এ complement system এর activity বাড়ে। তাই রাতের বেলা বেশি বেশি haemolysis হয় PNH রোগীদের। এই সারারাত ধরে haemolysis হয়ে বের হওয়া পুরাটা Hb গিয়ে জমে সকালের urineএ। তাই সকালবেলা কালচে প্রস্রাব হয়।

বেশ বড় হয়ে গেল পোস্টটা। বাট আশা করি PNH এর কোনো কলকব্জা বুঝতে আর কারো কোনো সমস্যা থাকার কথা না। আজ এ পর্যন্তই, ধৈর্য ধরে পড়ার জন্য সবাইকে ধন্যবাদ!